一、产品责任概述

结合安徽省当地实际情况，并参考全国及长三角地区省级商业补充医疗保险运行经验，给出以下个人版、未成年人版和团体版产品方案，具体说明如下：

个人版产品

投保范围：参加安徽省基本医疗保险的城乡居民和城镇职工的参保人员。

投保年龄：18周岁（含）以上。

健康状况：无健康要求，不设置参保人群既往症限制，无差别赔付。

等待期：无等待期。

保险期限：一年。

无赔款优待：购买本产品的被保险人在保险期间内每连续两年未进行理赔，则次年目录内赔付比例提升5个百分点（无赔款优待赔付比例最高提升10个百分点）。

省外异地就医：省外异地就医在正常赔付比例基础上降低10%比例赔付（具体参照2025年安徽省医保大病保险省外报销有关规定执行）。

未成年人版产品

投保范围：参加安徽省基本医疗保险未满18周岁的参保人员。

投保年龄：未满18周岁。

健康状况：无健康要求，不设置参保人群既往症限制，无差别赔付。

等待期：无等待期。

保险期限：一年。

无赔款优待：购买本产品的被保险人在保险期间内每连续两年未进行理赔，则次年目录内赔付比例提升5个百分点（无赔款优待赔付比例最高提升10个百分点）。

省外异地就医：省外异地就医在正常赔付比例基础上降低10%比例赔付（具体参照2025年安徽省医保大病保险省外报销有关规定执行）。

团体版产品

投保范围：参加安徽省基本医疗保险的城镇职工的参保人员。

团体投保：团体版产品仅限企事业单位统一承保，且单位员工承保覆盖率不低于70%。

投保年龄：不限。

健康状况：无健康要求，不设置参保人群既往症限制，无差别赔付。

等待期：无等待期。

保险期限：一年。

无赔款优待：购买本产品的被保险人在保险期间内每连续两年未进行理赔，则次年目录内赔付比例提升5个百分点（无赔款优待赔付比例最高提升10个百分点）。

省外异地就医：省外异地就医在正常赔付比例基础上降低10%比例赔付（具体参照2025年安徽省医保大病保险省外报销有关规定执行）。

二、产品责任

个人版产品方案：

未成年人版产品方案：

团体版产品方案：

三、保险责任说明

责任一：医保目录内住院自付费用

个人版和未成年人版：保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的符合基本医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用（基本医疗保险慢性病、特殊疾病门诊视同住院），经当地基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自付部分，扣除年度免赔额后的住院自付医疗费用，按70%赔付。

保险公司对被保险人给付住院自付医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院自付医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自付医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

团体版：保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的符合基本医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用（基本医疗保险慢性病、特殊疾病门诊视同住院），经当地基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自付部分，扣除年度免赔额后的住院自付医疗费用，按80%赔付。

保险公司对被保险人给付住院自付医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院自付医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自付医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

责任二：医保目录外住院合理药品补充医疗保障

个人版和未成年人版：保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的合规目录外合理且临床诊疗必要的医疗费用（基本医疗保险慢性病、特殊疾病门诊视同住院），当地基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自费的部分，扣除年度免赔额后的住院医疗费用，按40%比例赔付。

保险公司对被保险人给付住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

团体版：保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的合规目录外医疗费用（基本医疗保险慢性病、特殊疾病门诊视同住院），当地基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自费的部分，扣除年度免赔额后的住院医疗费用，按50%比例赔付。

保险公司对被保险人给付住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

责任三：特定药品费用保险金医疗保障

个人版、未成年人版和团体版责任均为：保险期间内，被保险人经基本医保定点医院专科医生确诊罹患本产品指定的国内特定药品清单对应疾病及适应症，对于治疗发生的必需合理且符合约定的特定药品，保险公司在扣除5000元免赔额后按照60%的给付比例给付特定药品费用保险金。

本产品方案指定特定药品范围如下：

四、责任免除

因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）工伤、医疗事故，应当由第三人或公共卫生部门负责的责任；

（2）应由生育保险支付的医疗费用；

（3）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

（4）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（5）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（6）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

（7）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（8）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

（9）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（10）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（11）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

（12） 疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（13） 耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（14） 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（15）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；

（16）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品、药械费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）被保险人未经专科医生开具处方用药；

（2）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

（3）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

（4）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

（5）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

（6）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

（7）医疗机构自立的医疗服务项目

（8）特需病房（病区）发生的医药费用，特需医疗项目费用

（9）各类器官组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用

（10）各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用

（11）各种不育（孕）症（另有规定的除外）

（12）性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外）