一、理赔流程

（一）理赔报案

为统一服务标准和提高赔付效率，提供以下两种报案方式

① 关注“安徽惠民保”微信公众号，点击理赔申请，根据提示上传理赔影像资料；

② 电话报案登记，“安徽惠民保”服务电话400-1266618。

（二）理赔进度查询

相关理赔事宜（如理赔进度、理赔结论、理赔金额等）可在“安徽惠民保”微信公众号进行查询。

二、理赔材料

1、被保险人有效身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）,银行卡。

2、医保结算单原件、医疗费用发票原件及对应费用明细总清单。

3、住院病历/门诊慢特病历/出院小结/门特门慢证明材料（特殊情况需提供包括但不限于如下材料：病案首页、入院记录、影像检查报告、首次确诊疾病诊断书、门诊医疗费用清单等）。

4、对于已经从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的带公章的住院医疗费用结算证明或报销凭证；发票上需盖报销机构或单位的公章。

5、若被保险人委托他人申请理赔，需提供授权委托书，并提供委托双方身份证件。

6、原则上领款人与被保险人需一致。若领款人与被保险人不一致的，需提供领款人身份证明，并提供保险金给付授权委托书，以及领款人银行卡。

7、若被保险人身故，需提供被保险人死亡医学证明。提供可证明合法继承权的相关权利文件或第一顺序继承人情况声明/证明，及授权其中一位受益人领取理赔金的授权声明，提供所有授权人有效身份证明，受益人身份证明及关系证明。

8、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

注：理赔金额大于等于一万元案件需按照提示收集并寄送纸质理赔材料原件，报送前自留复印件备用。

三、免赔额与给付比例

个人版

团体版

注：省外异地就医：省外异地就医在正常赔付比例基础上降低10%比例赔付

四、理赔计算公式

个人版：赔付金额=（当地医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用-医保报销-其它补充报销-15000元免赔额）*70%+住院期间发生的医保目录外的住院费用-其它补充报销-25000元免赔额）*40%。

团体版：赔付金额=（当地医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用-医保报销-其它补充报销-5000元免赔额）*80%+住院期间发生的医保目录外的住院费用-其它补充报销-8000元免赔额）*50%。

省外异地就医：

个人版：赔付金额=（当地医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用-医保报销-其它补充报销-15000元免赔额）*60%+（住院期间发生的医保目录外的住院费用-其它补充报销-25000元免赔额）*30%。

团体版：赔付金额=（当地医疗保险政策目录内的合理且临床诊疗必要的医疗费用-医保报销-其它补充报销-5000元免赔额）*70%+（住院期间发生的医保目录外的住院费用-其它补充报销-8000元免赔额）*40%。

五、责任免除

1、因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）工伤、医疗事故，应当由第三人或公共卫生部门负责的责任；

（2）应由生育保险支付的医疗费用；

（3）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

（4）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（5）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（6）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

（7）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（8）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

（9）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（10）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（11）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

（12） 疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（13） 耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（14） 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（15）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；

（16）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

2. 因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品、药械费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）被保险人未经专科医生开具处方用药；

（2）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

（3）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

（4）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

（5）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

（6）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

（7）医疗机构自立的医疗服务项目

（8）特需病房（病区）发生的医药费用，特需医疗项目费用

（9）各类器官组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用

（10）各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用

（11）各种不育（孕）症（另有规定的除外）

（12）性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外）

六、理赔指导网点

可通过输入所在市、区县、提供附近的网点。